La souffrance des hôpitaux français, les réticences de tant de directions face au télétravail, les difficultés à anticiper et gérer des crises découlent d’une même maladie. Plusieurs facteurs immatériels se conjuguent pour entretenir cette infection mondiale… très française.
D’une part, la doxa néolibérale sacrifie vies humaines, bien commun, contraintes d’avenir, aux profits financiers immédiats. D’autre part, le mode de pensée dominant morcelle la réalité, empêche de comprendre celle-ci, cloisonne les organisations, entrave les coopérations indispensables pour résoudre nos problèmes complexes.
Ces coopérations sont aussi dégradées par la culture de la méfiance qui imprègne un management néotaylorien méprisant et une bureaucratie plus soucieuse des procédures que de la valeur créée. Management méprisant et bureaucratie se consolident mutuellement.
Depuis longtemps, le colossal gâchis de talents et de bonnes volontés, induit par ces facteurs, réduit les productivités et génère des souffrances. À présent, face à la Covid, il se paye en millions de morts évitables.
Gérer le chiffre d’affaires et non la santé des patients
La culture néolibérale, qui imprègne en Occident les esprits des experts et des politiques, de gauche à droite, conduit à « gérer les hôpitaux comme des entreprises » ; cela signifie, traduit Edgar Morin, « traiter les patients comme des marchandises », et aboutit à « des désastres humains et sanitaires ». Il y a plus de 10 ans déjà, sur le terrain, des acteurs de la santé dénonçaient ce détournement d’objectifs. Ils déploraient que la loi votée en 2009, sous Nicolas Sarkozy, les obligeait à gérer le chiffre d’affaires et non la santé des patients.
La Covid dramatise cela. Les réductions de personnel, l’organisation bureaucratique, la fermeture, continue depuis une décennie, de lits dans la majorité des pays occidentaux, empêchent d’opérer des milliers de personnes gravement malades. Avec des conséquences lourdes, même pour des maladies bénignes négligées des mois durant. D’où ce constat, fait en décembre 2021 à l’hôpital Necker : « 60 % de patients ont été annulés dans les 15 jours qui viennent pour des raisons de personnel insuffisant ». D’autant que le numerus clausus qui limite en France, depuis un demi-siècle, le nombre de médecins, heureusement aboli l’an dernier, a élargi les déserts médicaux.
« Les patients sont traités comme des marchandises » également dans nombre d’établissements pour personnes âgées. Il est grave que ce soit un livre – merci Victor Castanet [1] – et non un rapport officiel qui l’ait révélé. Mais la nationalisation des EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) privés, suggérée par certains, ne résoudrait pas le problème puisque nombre d’établissements hospitaliers publics n’offrent pas des conditions d’accueil et de convalescence convenables, faute d’empathie et en raison des économies imposées par une gestion budgétaire myope.
Des soignants à la merci des gestionnaires
Aussi 1 376 professeurs et médecins parisiens ont-ils lancé un cri d’alarme : en raison des réformes successives, « les soignants sont de plus en plus souvent contraints de refuser des soins médicaux et chirurgicaux, dont certains sont pourtant urgents et vitaux ». Les 1 376 dénoncent l’obsession comptable d’une « bureaucratie […] en perpétuelle extension » dans les hôpitaux où « les managers présents dans toutes les strates inutiles multiplient tracasseries, réunions, rapports sans intérêt, procédures irrationnelles, demandes abusives, commissions et sous-commissions à propos de n’importe quel sujet ». Les soignants vont « perdre bientôt autant de temps à justifier ce que l’on a fait que de consacrer du temps à le faire ».
Conséquences de la déprogrammation des opérations sur les patients, mars 2020-mars 2021
Sondage de Que Choisir, sur plus de 800 réponses en ligne.
Il y a deux ans, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Nancy estimait que les tâches administratives des médecins occupaient jusqu’à 30 % de leur temps. La bureaucratie détourne une partie des médecins de la médecine : 20 % des personnels administratifs sont, en France, classés soignants mais font uniquement de l’administration. Serge Besanger, de l’ESCE (École supérieure du commerce extérieur), fait ce constat et conclut qu’il y a « à la fois trop de postes administratifs, déclarés ou non en tant que tels, et trop de tâches administratives déléguées au personnel soignant et coûtant trop cher ».
De même, François Ecalle, ancien de la Cour des comptes, regrette des rémunérations trop faibles et une « répartition des emplois hospitaliers » ne correspondant « pas assez aux besoins » : Il y avait en 2018 un tiers de non-soignants dans les effectifs hospitaliers en France, au lieu d’un quart en Allemagne, Italie, Espagne. Et « plus de 20 % des actes médicaux sont inutiles dans les hôpitaux, souvent du fait d’une mauvaise coordination avec la médecine de ville qui conduit, par exemple, à faire deux fois les mêmes examens ».
Même plus écoutés
Auditionné au Sénat le 4 janvier 2022, Michaël Peyromaure, urologue à l’hôpital Cochin, résumait l’emprise bureaucratique : « les soignants sont désormais à la merci des gestionnaires qui imposent toutes les règles, jusqu’à s’immiscer dans les types de soins ». Il dénonce là le travers majeur des grandes organisations. Le manque, la médiocrité des relations transversales dégradent inévitablement l’intelligence collective potentielle, comme viennent de l’expliquer 30 auteurs [2]. Pas de relations fécondes sans respect mutuel. Or, témoignait au Sénat Stéphane Velut, neurochirurgien au CHU de Tours, « nous ne sommes plus considérés, même plus écoutés par notre hiérarchie administrative ». Les bureaucrates français ignorent les dégâts du manque de respect réciproque déjà décrits en 1989 par Hervé Sérieyx dans Le Zéro Mépris [3]. À la veille du « Ségur de la santé », en 2020, Stéphane Velut avait désigné le problème majeur : « pour réformer l’hôpital, il faut faire confiance aux gens de terrain ».
Faire confiance n’est pas le propre des Français qui partagent avec les Italiens le record de la méfiance envers « les autres » en Europe occidentale. La méfiance ravage nombre d’organisations, administrations et entreprises occidentales. Ainsi le travail à distance a-t-il choqué la culture de la suspicion et suscité du « cyberflicage » à domicile, provoquant démotivations et démissions. Or, l’intelligence collective, capacité d’une organisation à déceler, anticiper des problèmes ou opportunités, dépend de la qualité des relations humaines et donc de la confiance entre personnes et équipes. Parier sur la confiance permet des réussites à la fois humaines et économiques spectaculaires.
Une démonstration nous vient des Pays-Bas : l’association Buurtzorg a été créée par Jos de Blok, infirmier choqué par la façon dont de grands organismes géraient les soins à domicile. Les coûts étaient comprimés par le recours à de basses qualifications, mais alourdis par une excessive bureaucratie. Buurtzorg est passé de six infirmières en 2006 à quelque 10 000 infirmiers et infirmières, en près de mille équipes autogérées, s’occupant de 65 000 patients. Au bout de cinq ans, le principe appliqué, faire confiance aux personnels et aux malades, réduisait de 40 % le temps passé par malade et de 30 % les demandes d’admission aux urgences pour les patients suivis. L’administration centrale n’occupe que 8 % des effectifs contre un quart d’ordinaire. D’où des économies estimées à 40 % par Ernst & Young en 2009 pour le système de santé néerlandais, et une satisfaction très élevée chez les travailleurs et les patients. Du gagnant-gagnant pour toutes les parties prenantes.
L’innovation technique bloquée par la culture
À l’inverse, les systèmes basés sur la méfiance entravent l’exploitation de l’innovation technologique. C’est ainsi qu’à la différence de l’industrie et des armées, les hôpitaux ne peuvent pas encore exploiter vraiment les jumeaux numériques. Ces « doubles virtuels d’un système complexe : un hôpital, un organe, un médicament, ou bien encore une zone de conflit », explique Sandra Bertezene du CNAM (Conservatoire national des arts et métiers), permettraient aux professionnels d’un hôpital, en simulant plusieurs hypothèses, « d’anticiper et de se préparer aux nouvelles situations possibles en agissant sur l’organisation ». Cela éviterait « de perdre du temps à réguler les dysfonctionnements et à agir dans une inconfortable précipitation ». Mais cela supposerait « le rapprochement des sphères gestionnaire, soignante et technique afin de chercher à comprendre ensemble les situations, les objectifs fixés, les résultats obtenus en fonction d’un contexte donné ». Impossible vu les cloisonnements bureaucratiques et l’ignorance du principe de subsidiarité, déplore la professeur.
Les facteurs clefs d’une efficace exploitation des progrès techniques sont donc bien culturels. Une démonstration pratique a été apportée au Centre anticancéreux de Nancy par un spécialiste en lean management, Bertrand Picard. Les femmes craignant d’avoir une tumeur attendaient trois semaines leur rendez-vous. Le personnel du Centre se sentait surmené. Il a suffi de faire dialoguer pendant quelques semaines médecins, infirmières, administratifs pour que les rendez-vous soient obtenus en trois jours dès le premier appel ; celui-ci ne dure que 4 minutes en moyenne au lieu de souvent 40 minutes. Tous les professionnels du Centre, agissant enfin de concert, apprécient de travailler dans la détente et de façon utile pour les patientes.
Bertrand Picard a répété cette démonstration à Lyon. L’essentiel se situe donc bien au niveau des relations entre personnes. Pour que chacun respecte et comprenne l’autre, l’empathie constitue la ressource essentielle. Une étude de Cisco-Italie avec plusieurs partenaires vient de conclure que l’empathie est indispensable pour relier les personnes et réussir le travail hybride, mixant présentiel et à distance. La Covid aide à redécouvrir que, depuis toujours, l’empathie est l’actif incontournable pour innover, travailler, collaborer, vivre dans tout type d’organisation non kafkaïenne ! La majorité des décideurs va-t-elle enfin le découvrir ?
