Santé : urgence

Paru en mai 2020, cet ouvrage ne pouvait pas tomber plus opportunément dans les rayons du mécontentement post-Covid. La trentaine de contributeurs dirigée par André Grimaldi et Frédéric Pierru, au moment de la rédaction de l’ouvrage, n’avait pas le recul sur les conséquences inattendues de la pandémie. Et pourtant, le constat est d’une grande justesse, l’observation prémonitoire, les conclusions presque prophétiques. Et son avertissement sur le « grand défi du XXI^e siècle », celui des maladies non transmissibles, ne pouvait pas rencontrer une résonance plus apocalyptique dans les chiffres de la mortalité du virus.

Pendant le confinement, les plateaux de télévision n’ont pas désempli d’experts de tous poils, invités tout autant à dénoncer l’impéritie gouvernementale qu’à louer l’héroïsme des blouses blanches. Le professeur Grimaldi n’a pas échappé pas aux sollicitations journalistiques. Il lui a suffi de puiser dans Santé : urgence, où tout avait été dit. Car en effet, les salves les plus fracassantes du livre visent une économie de la santé qui a fait fausse route en copiant le modèle anglo-saxon. La transformation de la médecine en industrie du soin, promue par Claude Le Pen, a été un mauvais choix. On a introduit dans l’hôpital les règles des entreprises industrielles, transformé le médecin en ingénieur, renforcé un pouvoir administratif boulimique, fait l’apologie de « l’hôpital de flux », voué impitoyablement à la sanction de la T2A (tarification à l’activité).

Le coronavirus est venu remettre les pendules à l’heure. Comme l’a fait Didier Sicard sur France Culture, Alain Fischer avait déjà mis le doigt sur la plaie ouverte dans ce livre. « Les administratifs sont terrifiés dans leurs bureaux et ne font plus rien »,affirme le premier. Saluant le caractère visionnaire, novateur et intelligent de la réforme Debré de 1958, « qu’en est-il 61 ans après ? »s’interroge amèrement le second. Car, en effet, on a assisté au massacre de la recherche et de l’enseignement au profit des soins. Et la loi dite « HPST (hôpital patient santé territoire) » de 2009, de Roseline Bachelot, n’a pas arrangé la situation.

On en arrive au « Ségur de la santé » réduisant le malaise de l’hôpital à une simple question d’augmentation de salaires. Oui, bien sûr, le rattrapage des échelles indiciaires des soignants hospitaliers était une évidence (d’ailleurs un chapitre en fait une résolution majeure) mais le mal est plus profond, il est structurel, systémique, et justifie selon les auteurs un « Debré 2.0 ».

La dictature des chiffres a frappé aussi l’exercice de la médecine en plein cœur, avec une nouvelle tyrannie : celle de l’evidence-based medecine (EBM). La « déviance dogmatique » transformant les résultats de l’EBM en recommandations, fait l’objet d’un remarquable dernier chapitre de Frédéric Pierru en guise de conclusion : « la vérité existe-t-elle en médecine ? »Entre la démocratisation du savoir que favorisent les réseaux sociaux, qui légitiment l’idée que les faits n’existent pas ou encore que ce sont des mensonges, et l’impérialisme des études « randomisées », il y a autant de place pour les imbéciles gobeurs de fake-news que pour les ayatollahsde la preuve scientifique.

« Ce qui compte, c’est ce qui marche » reprend l’auteur pour considérer que la longue expérience de ceux qui ont consacré leur vie auprès des malades vaut bien qu’on s’y intéresse. Le tumultueux débat sur le traitement à l’hydroxy-chloroquine montre qu’en temps de « guerre » (pour reprendre l’anaphore du président de la République), il faut prendre ce qu’on a sous la main sans attendre la bénédiction du Lancet (obligé d’ailleurs de rapidement se déjuger)

Cette crise sanitaire qui s’éternise avec insolence est capable en quelques mois de mettre à genoux l’économie du monde. Elle révèle aussi l’incroyable fragilité des postulats sur le primat de l’économie. Non !, comme le diront, chacun à sa manière, les auteurs de ce travail collectif, la santé ne peut se résoudre à une équation de rentabilité et de performance. « Il est temps de sauver notre santé », lit-on dans un grand élan militant en couverture du livre.

Car au fond, si tous les grands sujets y sont abordés avec clairvoyance : la médecine du futur avec les menaces d’une médecine prédictive maintenant aux mains de spéculateurs peu scrupuleux et des bonimenteurs transhumanistes sur l’éternité, la médecine connectée avec ses promesses de médecine sans médecin, la médecine participative dont on mesure aujourd’hui la limite, si donc la plupart des grands sujets sur la santé sont analysés avec pertinence, les questions centrales relèvent indiscutablement de l’économie politique.

Au premier rang des carences vient la conduite par l’État d’un vaisseau dont il n’a pas compris la trajectoire. La diatribe d’Emmanuel Vigneron ne paraît pas exagérée quand il évoque la façon dont on a mis le « territoire » à toutes les sauces depuis presque 20 ans, cité au frontispice de la loi Bachelot, repris comme un gargarisme 106 fois sur 111 pages dans la loi Touraine, un territoire qui « désigne ce qui est vu de loin par ceux qui sont au centre ».

Montrées du doigt pour leur manque de réactivité, les agences régionales de santé (ARS) sont l’objet d’une défiance à retardement de leurs propres géniteurs. Ainsi rappelle Emmanuel Vigneron, le président du Sénat, Gérard Larcher, l’un des principaux instigateurs de la loi HPST, déclarait au journal Le Monde : « J’ai été de ceux qui ont prôné les agences régionales de santé, aujourd’hui, ça ne marche pas bien.»

Si Santé : urgence prend parfois l’allure d’un brûlot contre le système en place, toutes les failles y sont pointées du doigt avec justesse. Ainsi, la médecine libérale en prend-elle pour son grade alors que le gouvernement l’a plutôt dédaignée. On se souvient aussi de l’appel du président des cliniques privées resté inaudible au moment où les services d’urgence des hôpitaux publics étaient à saturation.

Un chapitre prend un relief particulier, central sans doute, bien nommé « un pognon de dingue ». On y énonce le désengagement progressif de la Sécurité sociale au profit des organismes complémentaires. Les fondateurs de la Sécurité sociale en 1945, le communiste Ambroise Croizat et le haut fonctionnaire de De Gaulle, Pierre Laroque, avaient tout fait pour éviter une mainmise de l’État sur l’argent de la Sécurité sociale, considérée à l’époque comme un « salaire différé », expression chère à Marc Blondel au moment où le plan Juppé (1995) devait définitivement dessaisir les partenaires sociaux.

La logique néolibérale fera le reste : sortie du bien public, la santé deviendra une dépense publique qu’il convient de réguler.

On verra dans quelques mois si les hauts responsables de la santé en France ont la mémoire courte. En tout cas Santé : urgence pourra servir de pense-bête.