Note de veille

Économie, emploi - Santé

Quelles leçons tirer des projections sur les dépenses de santé ?

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En France, les dépenses de santé [1] sont passées de 2,5 % à 9 % du produit intérieur brut (PIB) entre 1950 et 2015. La croissance des dépenses a été très forte en début de période, au moment où se constituait l’infrastructure sanitaire et se développait l’assurance maladie. Elle est plus faible depuis la fin des années 1980. En comparaison internationale, un phénomène de rattrapage et de convergence est par ailleurs à l’œuvre dans les économies les plus avancées. Que sait-on des déterminants de cette hausse en France ? Celle-ci est-elle appelée à se prolonger ?

L’évolution des dépenses de santé dépend de trois types de facteurs : des facteurs économiques (hausse du niveau de vie), des facteurs démographiques et sanitaires (vieillissement et état de santé de la population) et enfin des facteurs technologiques et institutionnels (progrès technique, prix des services de santé, organisation et financement du système de soins). Au cours des dernières décennies, les différents facteurs de croissance des dépenses de santé n’ont pas été les mêmes.

L’effet de richesse de la population jouait à plein entre les années 1950 et 1980 : la France, devenant plus riche, pouvait également consacrer une part croissante de sa richesse au financement de son système de soins. À cette époque, l’effet du vieillissement de la population était tout à fait négligeable. Mais ce n’est plus le cas depuis les années 1990, parce que le phénomène de vieillissement s’est accéléré (papy-boom et augmentation de l’espérance de vie) et parce qu’on est sorti de la phase de constitution de l’infrastructure médicale. Et ce vieillissement devrait avoir un effet non négligeable dans les décennies à venir.

Pour illustrer l’importance du facteur vieillissement, indiquons simplement que si en 2011, la structure par âge de la population (la pyramide des âges) avait été celle qui est prévue par l’INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques) en 2060 dans son scénario central, avec une taille de population inchangée, les dépenses publiques de santé de la France auraient été 21 % plus élevées que celles qu’on a observées effectivement. On aurait ainsi collectivement dû dépenser deux points de PIB en plus pour la santé.

Ce petit calcul de coin de table ne constitue évidemment pas une projection, encore moins une prévision. Ainsi, la hausse spontanée des dépenses, tirée par le vieillissement, pourrait être tempérée par une amélioration de l’état de santé à âge donné. C’est en tout cas une hypothèse centrale que l’on trouve dans toutes les projections disponibles, qu’elles émanent de la Commission européenne, du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, de l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques) ou du FMI (Fonds monétaire international). Dans ces modèles en effet, on suppose que les gains en espérance de vie vont se traduire par une déformation des profils de dépenses par âge : une personne de 60 ans aura toujours des dépenses de soins plus importantes qu’une personne de 20 ans, mais le rapport entre les deux dépenses sera moins élevé qu’aujourd’hui.

Cette hypothèse est discutable (quoi que peu discutée). En effet, nul ne peut contester le fait que l’état de santé à âge donné s’est amélioré dans le passé. Mais le rythme de cette amélioration semble aujourd’hui ralentir, si l’on en croit les études sur l’évolution de l’espérance de vie en bonne santé [2]. Surtout, même lorsqu’elle était rapide, cette amélioration ne se traduisait pas par une baisse des dépenses des personnes âgées relativement à celles des jeunes. Aussi, il n’est pas impossible que la hausse future des dépenses de santé soit nettement plus forte que prévu.

De fait, en 2015, la Commission européenne, dans son scénario central, estimait cette croissance des dépenses, pour la France, à seulement 0,9 point de PIB d’ici 2060. Notons ici que les prévisions de long terme sont très sensibles à des changements d’hypothèses qui sont opérés, eux, à court terme. Ainsi, pour la Commission européenne, entre l’exercice de projection 2012 et l’exercice de projections 2015, la hausse du poids des dépenses de santé anticipée pour la France d’ici 2060 est passée de 1,4 à 0,9 point.

Cette différence s’explique par un niveau de départ plus faible dans l’exercice le plus récent et par des hypothèses de croissance du PIB également plus faibles. Car, et c’est un point central sur lequel on a finalement peu d’information, l’hypothèse qui est à la source des plus grandes différences d’une projection à l’autre est celle que l’on fait sur l’élasticité-revenu de la dépense de santé. De quoi s’agit-il ? Simplement de la façon dont les dépenses de santé réagissent à un enrichissement collectif. Aujourd’hui, cette élasticité est fixée à 1,3 en début de période, ce qui veut dire que lorsque le revenu par habitant augmente de 100 %, les dépenses de santé par habitant augmentent de 130 %.

Mais dans les scénarios centraux de la Commission comme dans ceux réalisés par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, on fait l’hypothèse d’une convergence progressive vers 1 de cette élasticité. Et il est vrai que les dépenses de santé ne peuvent pas indéfiniment progresser plus vite que le PIB. Mais à l’échéance qui est envisagée (2060), les choses sont très incertaines. À titre d’illustration, on a cherché à estimer une élasticité des dépenses de santé par habitant au PIB par habitant, en neutralisant l’effet de la structure démographique sur les dépenses. On aboutit à des élasticités apparentes de 1,29 pour la décennie 1980, 1,23 pour la décennie 1990 mais 3,7 pour la décennie 2000, conséquence directe de la très faible croissance du PIB par habitant sur cette dernière décennie.

De ces quelques réflexions, il ressort que les projections de long terme des dépenses de santé doivent être considérées avec précaution et que la hausse du poids des dépenses de santé pourrait être plus forte que prévu [3].



[1] On s’intéresse ici à l’agrégat « consommation de santé et de biens médicaux » des comptes de la santé.

[2] Voir par exemple : Désaunay Cécile, « Europe : des vies plus longues en moins bonne santé ? », Note de veille, 26 novembre 2015, Futuribles International. URL : https://www.futuribles.com/en/article/europe-des-vies-plus-longues-en-moins-bonne-sante/. Consulté le 16 octobre 2017. De même, le taux de prévalence des affections de longue durée, à âge donné, a plutôt tendance à augmenter.

[3] Pour en savoir plus, on pourra se reporter à Cusset Pierre-Yves, « Les déterminants de long terme des dépenses de santé en France », Document de travail n° 2017-07, France Stratégie. URL : http://www.strategie.gouv.fr/sites/strategie.gouv.fr/files/atoms/files/dt_07-2017-depenses-sante-ok.pdf. Consulté le 16 octobre 2017.

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Cet article est en accès libre jusqu'au 30/11/2017. Devenez membre pour accéder à l'ensemble des productions de l'association.

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