FORMULAIRE D'INSCRIPTION AUX RÉUNIONS

Futuribles International – 47, rue de Babylone – 75007 Paris – France
N° TVA : FR 21.784314940
Contact : Lucie de Villepin • Téléphone +33 (0)1 53 63 37 74 • Fax +33 (0)1 42 22 65 54 • lvillepin@futuribles.com


Réunion  
Intitulé de la table ronde* / journée d'étude / matinée
Date
* Les frais de participation aux tables rondes sont de 20 euros TTC ;
les membres de l'association Futuribles International sont dispensés de frais.
Mes coordonnées
   
Nom*
Prénom
Organisation
N° de TVA
Fonction
Adresse*
Code postal
Ville*
Pays
Téléphone
Télécopie
E-mail
* Champs obligatoires
   
Je règle la somme de  euros
   
par chèque bancaire ou postal libellé à l'ordre de Futuribles International
par virement bancaire auprès de la Banque Neuflize OBC,F-75410 Paris cedex 08, Code banque : 30788 - Code guichet : 00107, N° de compte :10202041200– Clé 24
IBAN : FR76 3078 8001 0710 2020 4120 024 - BIC NSMBFRPPXXX
par carte VISA ou American Express (les données ne sont pas sécurisées)
Numéro     exp. fin
Cryptogramme visuel   (Le cryptogramme visuel est les trois derniers chiffres du numéro au dos de votre Carte VISA)
sur envoi d'une facture

Loi du 06/01/1978 : droit d´accès et de rectification à Futuribles - 47 rue de Babylone- F-75007 Paris.
Sauf refus de votre part, ces informations pourront être utilisées par des tiers.